Kako liječiti ovu opasnu bolest?

Dijabetes nekad i sad: Kako je napredovalo liječenje ?

Autor: Danijel Bubanović
event 05.10.2021.
Dr. Igor Bjelinski

Igor Bjelinski, dr. med. endokrinolog, Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac, KB Merkur

Razlika u liječenju inzulinom nekad i sad je ogromna. Prije sto godina dijagnoza šećerne bolesti u djece značila je sigurnu smrt za 1 do 3 godine od dijagnoze. Jedina dostupna terapija bila je rigorozna dijeta i smanjivanje unosa hrane gotovo do izgladnjivanja.
Otkriće inzulina bilo je čudo znanosti koje je dramatično promijenilo način liječenja osoba s dijabetesom, omogućilo im preživljavanje i produljilo trajanje života. Inzulin je pretvorio dijabetes, koji je dotad bio kratak i smrtonosan, u kroničnu bolest koja se može liječiti.
U Torontu su 1921. g. kirurg Banting, student medicine Best, prof. Macleod, voditelj fiziologije Sveučilišta u Torontu i biokemičar Collip otkrili inzulin i izolirali ga iz gušterače psa, a nakon toga i iz goveda. To je bila mutna otopina različitih sastojaka. Za to su otkriće Banting i Macleod 1923. g. dobili Nobelovu nagradu za fiziologiju i medicinu.
Prva klinička primjena inzulina dobivenog iz gušterače goveda bila je 11. siječnja 1922. g. kada je injiciran četrnaestogodišnjem dječaku Leonardu Thompsonu iz Toronta koji je preživio i oporavio se.
U lipnju 1922. g. Eli Lilly proizvodi prve bočice regularnog inzulina (Iletin). Od 1923. g. inzulin se proizvodi i u Danskoj (to je bio začetak Novo Nordiska).
U to se vrijeme inzulin izolirao iz gušterača goveda i svinja, a 10 do 55% bolesnika imalo je alergijsku reakciju zbog stvaranja antitijela na neinzulinske komponente u pripravku.
Regularni (kratkodjelujući) inzulin kratko je djelovao, a bolesnici su ga morali primati 2 do 3 puta dnevno. Zbog toga su znanstvenici pokušali sintetizirati bazalni (dugodjelujući) inzulin.

1936. g. Hagedorn sintetizirao je prvi bazalni inzulin protamin cink, čije je djelovanje bilo jako nestabilno, a 1946. g. NPH inzulin u kojem je protamin ugrađen u strukturu inzulina. Taj inzulin bio je stabilniji i mogao se miješati s kratkodjelujućim inzulinom u istoj štrcaljki.

1977 g. proizvedeni su visoko pročišćeni (monokomponentni ili single peak) životinjski inzulini na koje su alergijske reakcije postale puno rjeđe.
Količina biološkog materijala (gušterače goveda i svinja) je bila ograničena i nedovoljna za proizvodnju inzulina zbog rastućih potreba.

1982. g. sintetiziran je biosintetski humanizirani inzulin (identične strukture kao ljudski inzulin) pomoću rekombinantne DNA tehnologije iz bakterije Echerichia coli ili iz kvaščeve gljivice. Otada su se mogle proizvoditi neograničene količine inzulina na kojeg su alergijske reakcije bile jako rijetke.

Tek su 1959. g. liječnici spoznali da postoje različiti tipovi šećerne bolesti, a od 1960. g. šećerna se bolest dijeli na tip 1 i tip 2.


Nakon otkrića inzulina, koji je doveo do mogućnosti liječenja oboljelih od šećerne bolesti tipa 1, u oboljelih su se počele razvijati kronične komplikacije šećerne bolesti. karakteristične za starije osobe (oštećenje oka, bubrega i živaca te srčano žilne bolesti). Trebalo je 40 g. da se shvati veza između razvoja kroničnih komplikacija i razine glukoze u krvi. Studije u devedesetim godinama prošlog stoljeća nedvojbeno su dokazale važnost dobre kontrole glikemije za sprječavanje ili odgađanje nastanka kroničnih komplikacija.


Humani inzulini koji su se tada koristili (regularni i NPH) po svom djelovanju (vrijeme početka djelovanja, najjačeg i prestanka djelovanja) nisu mogli vjerno oponašati način rada zdrave gušterače.
Stoga su sintetizirani analozi inzulina, u kojima su malim strukturnim promjenama u redoslijedu aminokiselina u molekuli inzulina postignute značajne promjene njegova djelovanja.


Analozi inzulina uz obrok (kratkodjelujući) imaju bržu apsorpciju i brži početak djelovanja, a vršno djelovanje je usklađenije s maksimumom apsorpcije ugljikohidrata dok im je djelovanje kraće. Stoga su hipoglikemije rjeđe.
Bazalni analozi inzulina imaju sporiju, stabilniju i ravnomjerniju apsorpciju, manju varijabilnost i produljeno djelovanje te izazivaju manje hipoglikemija.

1996. g. proizveden je prvi kratkodjelujući analog koji je djelovao brže i kraće od regularnog inzulina pa se nije moralo tako dugo čekati od davanja inzulina do uzimanja obroka.

2000. g. počeo se koristiti prvi bazalni analog.


Napredak u liječenju osoba sa šećernom bolešću tipa 2 posljednjih je godina velik, jer nove vrste inzulina i antihiperglikemijskih lijekova (AHL), te uređaji za samokontrolu omogućavaju postizanje optimalne regulacije glikemije.

Način davanja i djelovanja inzulina trebao bi što vjernije oponašati lučenje i djelovanje inzulina u zdrave osobe. To je u osoba sa šećernom bolesti tipa 1 od početka bolesti, a u osoba sa šećernom bolešću tipa 2 kada prestanu proizvoditi vlastiti inzulin, moguće postići bazal/bolus terapijom ili višekratnim dnevnim injekcijama inzulina (engl. multiple subcutaneous insulin injections MDI), u kojoj se daju 3 doze kratkodjelujućeg inzulina uz obroke i 1 do 2 doze bazalnog inzulina dnevno, a počela se primjenjivati 1980.-ih g. Za takav način davanja inzulina može se koristiti i inzulinska pumpa, ali treba napomenuti da se ona u Hrvatskoj ne može propisati osobama sa šećernom bolesti tipa 2.

Međutim, ograničavajući faktor u postizanju dobre regulacije glikemije je strah od hipoglikemije.
Veliki napredak u liječenju šećerne bolesti. nastupio je kad je omogućena samokontrola glukoze uređajima za samoodređivanje glukoze iz kapilarne krvi (glukometri) koji se koriste od 1977. g. i sustavima za kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini (CGM continuous glucose meter) koji se koriste od 1999. g. CGM se zasad mogu propisivati samo osobama sa šećernom bolesti tipa 1.

Analozi inzulina prve generacije po svom djelovanju, ipak, nisu mogli dovoljno vjerno oponašati način rada zdrave gušterače. Stoga su sintetizirani analozi inzulina druge generacije.

2013. godine sintetiziran je prvi gotovo idealni bazalni analog koji traje dulje od 24 sata pa se može davati jednom dnevno, ima ravan profil djelovanja (jako malu varijabilnost djelovanja od dana do dana) i najmanji rizik nastanka hipoglikemija.

2017. godine počeo se koristiti prvi ultra kratkodjelujući analog inzulina, a 2020. g. drugi. Njihovo djelovanje je još sličnije ljudskom inzulinu. Imaju još brži početak djelovanja i brže dostižu maksimum djelovanja.
Posljednjih dvadesetak godina koriste se novi antihiperglikemijski lijekovi koji imaju minimalan rizik uzrokovanja hipoglikemije i povoljan učinak na tjelesnu masu.


Inhibitori enzima dipeptidil-peptidaze 4 (DPP- 4) blokiraju razgradnju endogenih hormona probavnog trakta – inkretina (peptid sličan glukagonu – GLP-1). Potiču otpuštanje inzulina i snižavaju koncentraciju glukagona ovisno o koncentraciji glukoze u plazmi. Primjenjuju se peroralno te ne dovode do porasta tjelesne mase.


Agonisti GLP-1 receptora vežu se na GLP-1 receptor i aktiviraju ga te pojačavaju o glukozi ovisno lučenje inzulina. Primjenjuju se supkutano jednom dnevno ili jednom tjedno, a odnedavno postoji i peroralni pripravak jednog GLP-1 agonista. Ponovno se uspostavlja prva faza lučenja inzulina te poboljšava druga faza lučenja i odgađa se pražnjenje želuca uz smanjenje apetita. Dovode do smanjenja tjelesne mase i količine masnog tkiva. Dodatni poželjni učinci u liječenju osoba sa šećernom bolesti tipa 2 odnose se na smanjenje kardiovaskularne i ukupne smrtnosti.


Inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2 (engl. sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2) smanjuju apsorpciju filtrirane glukoze i prag bubrega za glukozu te povećavaju izlučivanje glukoze urinom. Primjenjuju se peroralno, a djelotvornost im ovisi o bubrežnoj funkciji. Dovode do povećanog gubitka tjelesne mase te sniženja tlaka kao i do smanjenja kardiovaskularne smrtnosti te broja hospitalizacija zbog zatajivanja srca. Rijetko se javlja dijabetička ketoacidoza.

Današnje vrste inzulina, način njihove primjene (bazal/bolus liječenje uz pomoć penova ili inzulinske pumpe), tanje, kraće i oštrije inzulinske igle te uređaji za samokontrolu glukoze (glukometri i CGM) trebali bi omogućiti osobama sa šećernom bolesti normalan način života, uobičajeno trajanje života kao i kod osoba bez šećerne bolesti., smanjenja broja hipoglikemija te život bez razvoja kroničnih komplikacija. Naravno da to podrazumijeva pridržavanje bolesnika načinu života i prehrane koja se savjetuje osobama sa šećernom bolesti, kao i dobru edukaciju o svim aspektima liječenja.
Ipak, nijedan inzulin ni antihiperglikemijski lijek, bez obzira koliko dobar bio, ne može biti toliko „pametan“ da misli umjesto bolesnika i ispravi njihove pogreške u temeljnim principima liječenja šećerne bolesti. Zbog toga osobe sa šećernom bolesti trebaju biti suradnici i pomoćnici liječnicima u liječenju svoje bolesti.